Mi Casa Patent Program: Pro Bono Volunteer Interest Form

First Name / Primer Nombre

Middle Initial / Inicial del Segundo Nombre

Last Name / Apellido

For prompt Pro Bono Patent assistance, please provide a mobile number to receive text messages and check your Spam/Junk email folder for messages from Mi Casa's Patent Program Administrator.
Para obtener asistencia inmediata Pro Bono sobre patentes, proporcione un número de teléfono móvil para recibir mensajes de texto y revise su carpeta de correo no deseado/correo no deseado para ver si hay mensajes del administrador del Programa de Patentes de Mi Casa.

Pro Bono Coordinator First Name
Nombre del Coordinador Pro Bono

Pro Bono Coordinator Last Name
Apellido del Coordinador Pro Bono

Email of Pro Bono Coordinator
Email del Coordinador Pro Bono

Practice Information / Información de la práctica

In what areas do you practice patent prosecution? (Check all that apply) /
¿En qué áreas practica la tramitación de patentes? (Marque todo lo que corresponda)

Other patent prosecution area
Otra área de tramitación de patentes

Are you registered and in good standing to practice before the USPTO?
¿Está registrado y en regla para ejercer ante la USPTO?

Yes / SiNo

USPTO Registration Number:
Número de registro de la USPTO:

Who is your supervising attorney? /
¿Quién es su abogado supervisor?

What is your supervising attorney's USPTO Registration? /
¿Cuál es el número de registro de la USPTO de su abogado supervisor?

Malpractice Insurance Certification / Certificación de seguro de mala praxis

ACC Colorado members may wish to confirm coverage at http://www.acc.com/chapters-networks/colorado/get-involved-pro-bono.
Los miembros de ACC Colorado pueden confirmar la cobertura en http://www.acc.com/chapters-networks/colorado/get-involved-pro-bono.

Volunteer Acknowledgements / Agradecimientos a los voluntarios

By writing my full name in the box below, I confirm that the information provided in this form is true and complete to the best of my knowledge.
Al escribir mi nombre completo en el cuadro a continuación, confirmo que la información proporcionada en este formulario es verdadera y completa según mi leal saber y entender.