Mi Casa Patent Program: Pro Bono Volunteer Interest Form
Contact and Firm Information
First Name
/
Primer Nombre
Middle Initial /
Inicial del Segundo Nombre
Last Name
/
Apellido
For prompt Pro Bono Patent assistance, please provide a mobile number to receive text messages and check your Spam/Junk email folder for messages from Mi Casa's Patent Program Administrator.
Para obtener asistencia inmediata Pro Bono sobre patentes, proporcione un número de teléfono móvil para recibir mensajes de texto y revise su carpeta de correo no deseado/correo no deseado para ver si hay mensajes del administrador del Programa de Patentes de Mi Casa.
Phone Number
/
Número de Teléfono
Email
/
Correo Electrónico
How would you prefer Mi Casa contact you?
/
¿Qué métodos de contacto prefieres?
Text Message
/
Mensaje de texto
Email
/
Correo
Phone call
/
Llamadas telefónicas
Demographic Information
/ Información Demográfica
What are your pronouns? /
¿Cuáles son sus pronombres?
Please select...
He/Him / El
She/Her / Ella
They/Them / Ellos
Other pronouns / Otros pronombres
Other pronouns /
Otros pronombres:
What is your gender? /
¿Cuál es su género?
Please select...
Male / Hombre
Female / Mujer
Non-binary / No-binario
Another gender identity / Otra identidad de género
Prefer not to respond / Prefiero no responder
Genderqueer / Género queer
Genderfluid / Género fluido
Transgender / Transgénero
Another gender identity /
Otra identidad de género
:
Race (mark one or more)
/
Raza (seleccione todo lo que aplique)
American Indian or Alaska Native
/
Indio Americano o Nativo de Alaska
Asian
/
Asiático
Black or African American
/
Afroamericano o Herencia Negra
Hispanic/Latino
/
Hispano/Latino
Middle Eastern
/
Oriente Medio
Native Hawaiian or Other Pacific Islander
/
Nativo de Hawái o Islas del Pacífico
North African
/
Norte de África
Other race, ethnicity, or origin
/
Otro raza, etnicidad, o origen
White
/
Blanco
Ethnicity (mark one)
/
Etnicidad
(marque una)
Hispanic or Latin
/
Hispano o Latino
Not Hispanic or Latin
/
No Hispano o Latino
Specify other race, ethnicity, or origin
/
Especifique otro raza, etnicidad, o origen
What language do you speak the most?
/
¿Qué idioma habla más?
Please select...
English / Inglés
Spanish / Español
Amharic / Amárico
Arabic / Árabe
Chinese / Chino
French / Francés
German / Alemán
Hindi / Hindú
Italian / Italiano
Japanese / Japonés
Korean / Coreano
Nepali / Nepalí
Portuguese / Portugués
Russian / Ruso
Somali / Somalí
Swahili / Swahili
Turkish / Turco
Vietnamese / Vietnamita
Other / Otro
Do you speak more than one language?
/ ¿
Usted habla más de un idioma?
Yes
/
Si
No
Please list all other languages you speak
/
Enliste todos los idiomas otros que hables
Please select...
English / Inglés
Spanish / Español
Amharic / Amárico
Arabic / Árabe
Chinese / Chino
French / Francés
German / Alemán
Hindi / Hindú
Italian / Italiano
Japanese / Japonés
Korean / Coreano
Nepali / Nepalí
Portuguese / Portugués
Russian / Ruso
Somali / Somalí
Swahili / Swahili
Turkish / Turco
Vietnamese / Vietnamita
Other / Otro
Please list all other languages you speak
/
Enliste todos los idiomas otros que hables
Company Information
/ Información de la Compañía
Firm/Company Name /
Firma/Nombre de la empresa
Firm Street Address
/
Dirección de la empresa
The system writes complete addresses; if we write 345 s, it may not appear. We may have to write 345 South, and more options will appear. El sistema escribe direcciones completas; si escribimos 345 S, puede que no aparezca. Es posible que tengamos que escribir 345 South y aparecerán más opciones.
x
City
/
Ciudad
State
/
Estado
Zip Code
/
Código Postal
Country
/
País
Does your firm have a Pro Bono Coordinator? /
¿Su empresa tiene una Coordinadora Pro Bono?
Yes
/
Sí
No
Pro Bono Coordinator First Name
Nombre del Coordinador Pro Bono
Pro Bono Coordinator Last Name
Apellido del Coordinador Pro Bono
Email of Pro Bono Coordinator
Email del Coordinador Pro Bono
May we identify you (and your firm affiliation) on our website or blog as being a volunteer? /
¿Podemos identificarlo a usted (ya su empresa afiliada) en nuestro sitio web o blog como voluntario?
Yes
/
Si
No
Practice Information /
Información de la práctica
In what areas do you practice patent prosecution? (Check all that apply) /
¿En qué áreas practica la tramitación de patentes? (Marque todo lo que corresponda)
Biotech /
Biotecnología
Chemical /
Químico
Electrical /
Eléctrico
Hardware
Mechanical
/
Mecánico
Process /
Procesos
Software
Other /
Otro
Other patent prosecution area
Otra área de tramitación de patentes
Are you registered and in good standing to practice before the USPTO?
¿Está registrado y en regla para ejercer ante la USPTO?
Yes
/
Si
No
USPTO Registration Number:
Número de registro de la USPTO:
I am a /
Soy un
Patent Attorney
/
Abogado de patentes
Patent Agent
/
Agente de patentes
Who is your supervising attorney? /
¿Quién es su abogado supervisor?
What is your supervising attorney's USPTO Registration? /
¿Cuál es el número de registro de la USPTO de su abogado supervisor?
Malpractice Insurance Certification /
Certificación de seguro de mala praxis
Will your pro bono work representing clients in patent matters be covered at all times by a malpractice insurance policy? /
¿Su trabajo pro bono representando a clientes en asuntos de patentes estará cubierto en todo momento por una póliza de seguro de mala praxis?
Yes
/
Si
No
ACC Colorado members may wish to confirm coverage at
http://www.acc.com/chapters-networks/colorado/get-involved-pro-bono
.
Los miembros de ACC Colorado pueden confirmar la cobertura en
http://www.acc.com/chapters-networks/colorado/get-involved-pro-bono
.
Volunteer Acknowledgements /
Agradecimientos a los voluntarios
By writing my full name in the box below, I confirm that the information provided in this form is true and complete to the best of my knowledge.
Al escribir mi nombre completo en el cuadro a continuación, confirmo que la información proporcionada en este formulario es verdadera y completa según mi leal saber y entender.
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