Mi Casa Business Pathways Intake Form

We would like to ask some questions about you and your household. The information you provide will be kept confidential and used by Mi Casa to serve you better. Providing us this information allows us to continue to offer free and low-cost services to you and the rest of the community. Please answer all questions to the best of your knowledge.

Nos gustaría hacer algunas preguntas sobre usted. La información que usted proporcione será guardada en estricta confidencialidad y utilizada solamente por Mi Casa y nuestros socios del programa para servirle más eficazmente. Por favor, responda todas las preguntas a su mejor entender.
Hidden
Personal Contact Information / Información Personal

Please enter your personal contact information, not the contact information for your business. / Favor de proveer su información de contacto, no la información de contacto de su negocio. 



Address Information
The system writes complete addresses; if we write 345 s, it may not appear. We may have to write 345 South, and more options will appear. | El sistema escribe direcciones completas; si escribimos 345 S, puede que no aparezca. Es posible que tengamos que escribir 345 South y aparecerán más opciones.

The system writes complete addresses; if we write 345 s, it may not appear. We may have to write 345 South, and more options will appear. El sistema escribe direcciones completas; si escribimos 345 S, puede que no aparezca. Es posible que tengamos que escribir 345 South y aparecerán más opciones.


Use 2 letter codes - CO, UT, etc



Please click here if you need help finding your neighborhood /
Haga clic aquí si necesita ayuda para encontrar su vecindario:
https://www.denvergov.org/maps/map/neighborhoods

Upload a (PNG, JPEG, or JPG) front and back of your ID File.
Please enter your personal email address
Please enter your primary personal phone number
###-###-####


Demographic Information / Información Demográfica




Educational & Professional Experiences / Experiencia Profesional y Educativa




Income Information / Información sobre sus ingresos


Please enter your personal annual income for each category. If a category does not apply to you, enter $0.
Ingrese sus ingresos anuales personales para todas las categorías. Ingrese 0 si la categoría no se aplica a usted

If you do not know your annual income for a category, please enter the amount you make/receive on a weekly, bi-weekly, or monthly basis in the category box and select that frequency.
Si no sabe su ingreso anual para una categoría, ingrese la cantidad de ingresos semanal, quincenal o mensual y elige esa frecuencia para la categoría.









TANF, SNAP, SSI/SSDI, etc


Social security, investment accounts, etc


If this number is not correct, please adjust the income categories above


Please enter your household members' combined annual income for each category. Do not include your own personal income.
If your household members have no income in a category, enter $0.

Ingrese el ingreso anual combinado para los miembros de su hogar en cada categoría. No incluya su ingreso personal. 

Si los miembros de su hogar no tienen ingresos en una categoría, ingrese 0 por la categoría.
If you do not know the annual income for a category, please enter the amount they make/receive on a weekly, bi-weekly, or monthly basis in the category box and select that frequency.
Si no sabes sus ingresos anual para una categoría, ingrese la cantidad de ingresos semanal, quincenal o mensual y elijas esa frecuencia para la categoría.









TANF, SNAP, SSI/SSDI, etc


Social security, investment accounts, etc


If this number is not correct, please adjust the income categories above / Ajuste las categorías anteriores si este número es incorrecto
Household Information / Información sobre su hogar




Including yourself, how many of the people in your household are...
Incluido usted mismo, cuántas personas son en su hogar...


If this number is not correct, please adjust the age ranges above / Ajuste las categorías anteriores si este número es incorrecto
COVID-19 Impact / Impacto de COVID-19








Business Information / Información del Negocio






Please give us a percentage

Please give us a percentage

If this number is not correct, please adjust the ownership percentage







Definition of Revenue – the amount you sold before you count the expenses (total sales) / Ingresos - El monto de ventas que usted genero antes de calcular los costos.

Definition of Net Profit – the company’s profit after you count all the expenses / Ganancias netas -  Las ganancias netas de una compañía después de restar los gastos.




Maximum of 80 characters allowed.

Business Contact Information / Información de Contacto de Negocio











Please click here if you need help finding your neighborhood /
Haga clic aquí si necesita ayuda para encontrar su vecindario:
https://www.denvergov.org/maps/map/neighborhoods








Releases / Relevo de responsabilidad

Agreement to SBA Communication / Acuerdo de correspondencia del SBA
Mi Casa Releases / Descargo de responsabilidad de Mi Casa

Photo, Video, and Audio Release / Autorización para medios de comunicación 


Mi Casa likes to share stories of our participants to foster hope and inspiration in the community, as well as giving insight into the work we do. Will you give your consent to Mi Casa and its partners to use photographs, video footage, audio recordings, and written testimonials for the purpose of advertising, marketing, or discussing the organization's work?

En Mi Casa, nos gusta compartir historias de nuestros participantes para fomentar la esperanza y la inspiración en la comunidad, a la vez que informamos acerca del trabajo que hacemos. ¿Autoriza a Mi Casa y sus socios usen fotografías, filmaciones, grabaciones de audio y testimonios escritos con el fin de publicitar, comercializar o analizar el trabajo de la organización?

Release of Liability / Exoneración de Responsabilidad

I understand the activities may have an element of hazard and inherent danger, and I take full responsibility for the actions and physical condition of myself. I hereby release and forever discharge Mi Casa and Mi Casa's employees and volunteers of any liability, claim, or damage for any injury or loss I may incur by my participation. In the event of an emergency, I give permission to transport myself to a hospital and to secure medical care. 

Entiendo que es posible que las actividades tengan un componente de riesgo y un peligro inherente. Asumo total responsabilidad por mis acciones y estado físico. Por el presente, exonero permanentemente a Mi Casa y a sus ejecutivos, directores y empleados de toda responsabilidad, reclamo o daños y perjuicios por cualquier lesión o pérdida que sufra como resultado de mi participación. En caso de emergencia, doy mi consentimiento para que me trasladen a un hospital y se obtenga atención médica. 

Information Sharing / Divulgación de información

Information collected from registration forms, questionnaires, and meetings with staff and partners may be used confidentially to help Mi Casa and its partners to evaluate and coordinate services. I grant permission to Mi Casa and its partners to share data confidentially among each other and with outside evaluators for the purpose of evaluating and coordinating services.

La información recabada a partir de los formularios de inscripción, los cuestionarios y las reuniones con el personal y colaboradores se podrá utilizar confidencialmente a fin de que Mi Casa y sus colaboradores puedan evaluar y coordinar los servicios que ofrecen. Otorgo permiso a Mi Casa y a sus colaboradores a divulgar datos de forma confidencial entre sí y con evaluadores externos a efectos de evaluar y coordinar servicios.


By electronically signing and entering today's date below I am certifying that I am the person who has completed the information on this form, that to the best of my knowledge, the information on this registration form is true, and I am aware of the release of liability, information sharing, and photo, video, and audio release statements above. Should you have a problem or complain regarding Mi Casa's programming or staff, please contact Mi Casa's Director of Human Resources at (303) 539-5625. 

Al firmar electrónicamente y escribir la fecha de hoy abajo, certifico que soy la persona que completó la información en este formulario y que, a mi leal saber y entender, dicha información es auténtica, y entiendo a lo que se refiere el párrafo que antecede en lo que respecta a la exoneración de responsabilidad legal, la autorización para medios de comunicación, y la divulgación de información. En caso de tener algún problema o queja con respecto a los programas o el personal de Mi Casa, comuníquese con Directora sénior, programas al (303) 539-5606.
Electronic Signature / Firma Electrónica

I agree that by typing my full name in the box below and entering today's date, I am electronically signing this form.

Estoy de acuerdo en que al escribir mi nombre completo y la fecha de hoy en los cuadros de abajo, estoy firmando electrónicamente este formulario.


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