Mi Casa Business Pathways Intake Form
We would like to ask some questions about you and your household. The information you provide will be kept confidential and used by Mi Casa to serve you better. Providing us this information allows us to continue to offer free and low-cost services to you and the rest of the community. Please answer all questions to the best of your knowledge.
Nos gustaría hacer algunas preguntas sobre usted. La información que usted proporcione será guardada en estricta confidencialidad y utilizada solamente por Mi Casa y nuestros socios del programa para servirle más eficazmente. Por favor, responda todas las preguntas a su mejor entender.
Hidden
Account ID Org (Hidden)
Contact ID (Hidden)
641 Form ID (Hidden)
Prospect ID (Hidden)
Completed?
Please select...
Completed
Not Completed
Course
Consulting
BS Plan
BS Launch
BS Manage
BS Grow
LR Launch
LR Manage
LR Grow
EX Launch
Personal Contact Information
/
Información Personal
Please enter your personal contact information, not the contact information for your business.
/
Favor de proveer su información de contacto, no la información de contacto de su negocio.
First Name /
Primer Nombre
Middle Name /
Segundo Nombre
Last Name /
Apellido
Date of Birth /
Fecha de Nacimiento
What are your pronouns? /
¿Cuáles son sus pronombres?
Please select...
He/Him / El
She/Her / Ella
They/Them / Ellos
Other pronouns / Otros pronombres
Other pronouns /
Otros pronombres:
Address Information
The system writes complete addresses; if we write 345 s, it may not appear. We may have to write 345 South, and more options will appear. |
El sistema escribe direcciones completas; si escribimos 345 S, puede que no aparezca. Es posible que tengamos que escribir 345 South y aparecerán más opciones.
Street Address
/
Número y Calle
The system writes complete addresses; if we write 345 s, it may not appear. We may have to write 345 South, and more options will appear. El sistema escribe direcciones completas; si escribimos 345 S, puede que no aparezca. Es posible que tengamos que escribir 345 South y aparecerán más opciones.
x
City
/
Ciudad
Neighborhood
/
Barrio
Please select...
Athmar Park
Auraria
Baker
Barnum
Barnum West
Bear Valley
Belcaro
Berkeley
Capitol Hill
CBD
Central Park
Chaffee Park
Cheesman Park
Cherry Creek
City Park
City Park West
Civic Center
Clayton
Cole
College View - South Platte
Congress Park
Cory - Merrill
Country Club
DIA
East Colfax
Elyria Swansea
Five Points
Fort Logan
Gateway - Green Valley Ranch
Globeville
Goldsmith
Hale
Hampden
Hampden South
Harvey Park
Harvey Park South
Highland
Hilltop
Indian Creek
Jefferson Park
Kennedy
Lincoln Park
Lowry Field
Mar Lee
Marston
Montbello
Montclair
North Capitol Hill
North Park Hill
Northeast Park Hill
Other - Not Listed
Overland
Platt Park
Regis
Rosedale
Ruby Hill
Skyland
Sloan Lake
South Park Hill
Southmoor Park
Speer
Sun Valley
Sunnyside
Union Station
University
University Hills
University Park
Valverde
Villa Park
Virginia Village
Washington Park
Washington Park West
Washington Virginia Vale
Wellshire
West Colfax
West Highland
Westwood
Whittier
Windsor
State /
Estado
Use 2 letter codes - CO, UT, etc
Zip Code
/
Código Postal
County /
Condado
Please select...
Adams
Alamosa
Arapahoe
Archuleta
Baca
Bent
Boulder
Chaffee
Cheyenne
Clear Creek
Conejos
Costilla
Crowley
Custer
Delta
Denver
Dolores
Douglas
Eagle
El Paso
Elbert
Fremont
Garfield
Gilpin
Grand
Gunnison
Hinsdale
Huerfano
Jackson
Jefferson
Kiowa
Kit Carson
La Plata
Lake
Larimer
Las Animas
Lincoln
Logan
Mesa
Mineral
Moffat
Montezuma
Montrose
Morgan
Otero
Ouray
Park
Phillips
Pitkin
Prowers
Pueblo
Rio Blanco
Rio
Routt
Saguache
San Juan
San
Sedgwick
Summit
Teller
Washington
Weld
Yuma
Country
/
País
App/Suite/Other
Please click here if you need help finding your neighborhood
/
Haga clic aquí si necesita ayuda para encontrar su vecindario
:
https://www.denvergov.org/
maps/map/neighborhoods
Proof of residence in Denver /
Prueba de residencia en Denver
Upload a (PNG, JPEG, or JPG) front and back of your ID File.
Primary Email Address /
Correo Electrónico
Please enter your personal email address
Primary Phone /
Teléfono Preferido
Please enter your primary personal phone number
Phone Type /
Tipo de Teléfono
Mobile Phone
/
Teléfono Móvil
Landline Phone
/
Teléfono Fijo
Alternate Phone /
Teléfono Alternativo
###-###-####
x
How would you prefer Mi Casa contact you?
/
¿Qué métodos de contacto prefieres?
Text Message
/
Mensaje de texto
Email
/
Correo
Phone call
/
Llamadas telefónicas
Emergency Contact Name
/
Contacto para emergencias
Emergency Contact Phone
/
Teléfono del contacto
Emergency Contact Email
/
Correo del contacto de emergencias
Demographic Information
/ Información Demográfica
What is your gender? /
¿Cuál es su género?
Please select...
Male / Hombre
Female / Mujer
Non-binary / No-binario
Genderqueer / Género queer
Genderfluid / Género fluido
Transgender / Transgénero
Another gender identity / Otra identidad de género
Prefer not to respond / Prefiero no responder
Another gender identity /
Otra identidad de género
:
Do you identify as a member of the LGBTQ community?
/
¿Se identifica como miembro de la comunidad LGBTQ?
Please select...
Yes
No
Prefer not to say
Prefer to Self-Describe
Prefer to Self-Describe /
Prefiero auto-describirme
What is your military/veteran status?
/
¿Cuál es su estado militar o veterano?
Please select...
Member of National Guard
Member of the Reserve
No military, Reserve, or National Guard service
On Active Duty
Service-Disabled Veteran
Spouse of Military Member
Veteran
Prefer not to respond
In which branch of the military service did you serve, if applicable?
/
¿En cuál rama del servicio militar sirvió, si aplica?
Please select...
Air Force
Army
Coast Guard
Marine Corps
Navy
Space Force
Prefer not to say
Do you consider yourself disabled?
/
¿Se considera discapacitado?
Please select...
I have a disability / Tengo una discapacidad
I do NOT have a disability / NO tengo una discapacidad
Prefer not to respond / Prefiero no responder
What is your marital status?
/
¿Cuál es su estado civil?
Please select...
Divorced / Divorciado
Married/Domestic Partnership / Casado/conviviente
Separated / Separado
Single / Soltero
Widowed / Viudo
Prefer not to respond / Prefiero no responder
Race (mark one or more)
/
Raza (seleccione todo lo que aplique)
American Indian or Alaska Native
/
Indio Americano o Nativo de Alaska
Asian
/
Asiático
Black or African American
/
Afroamericano o Herencia Negra
Hispanic/Latino
/
Hispano/Latino
Middle Eastern
/
Oriente Medio
Native Hawaiian or Other Pacific Islander
/
Nativo de Hawái o Islas del Pacífico
North African
/
Norte de África
White
/
Blanco
Other race, ethnicity, or origin
/
Otro raza, etnicidad, o origen
Ethnicity (mark one)
/
Etnicidad
(marque una)
Hispanic or Latin
/
Hispano o Latino
Not Hispanic or Latin
/
No Hispano o Latino
Specify other race, ethnicity, or origin
/
Especifique otro raza, etnicidad, o origen
Educational & Professional Experiences
/
Experiencia Profesional y Educativa
What language do you speak the most?
/
¿Qué idioma habla más?
Please select...
English / Inglés
Spanish / Español
Amharic / Amárico
Arabic / Árabe
Chinese / Chino
French / Francés
German / Alemán
Hindi / Hindú
Italian / Italiano
Japanese / Japonés
Korean / Coreano
Nepali / Nepalí
Portuguese / Portugués
Russian / Ruso
Somali / Somalí
Swahili / Swahili
Turkish / Turco
Vietnamese / Vietnamita
Other / Otro
Do you speak more than one language?
/ ¿
Usted habla más de un idioma?
Yes
No
Please list all other languages you speak
/
Enliste todos los idiomas otros que hables
Please select...
English / Inglés
Spanish / Español
Amharic / Amárico
Arabic / Árabe
Chinese / Chino
French / Francés
German / Alemán
Hindi / Hindú
Italian / Italiano
Japanese / Japonés
Korean / Coreano
Nepali / Nepalí
Portuguese / Portugués
Russian / Ruso
Somali / Somalí
Swahili / Swahili
Turkish / Turco
Vietnamese / Vietnamita
Other / Otro
Please list all other languages you speak
/
Enliste todos los idiomas otros que hables
What is the highest level of education that you have completed?
/
¿Cuál es el nivel de educación más alto completado o diploma/titulo recibido?
Please select...
Grade K-5 / Primaria
Grade 6-8 / Secundaria
Grade 9-12 / Preparatoria
High School Diploma/GED / Diploma de Preparatoria
Some College / Cursos de universidad
Technical/ Trade School / Escuela técnica
2-Year Degree / Universidad, 2 años
4-Year Degree / Universidad, 4 años
Advanced Degree / Maestría
Did not attend school / No fui a la escuela
Income Information
/ Información sobre sus ingresos
How would you best describe your annual income?
/
¿Cómo describiría mejor sus ingresos anuales?
Personal
/
Personal
Household
/
Miembros del hogar
Please enter your personal annual income for each category. If a category does not apply to you, enter $0.
Ingrese
sus ingresos anuales
personales
para todas las categorías. Ingrese 0 si la categoría no se aplica a usted
If you do not know your annual income for a category, please enter the amount you make/receive on a weekly, bi-weekly, or monthly basis in the category box and select that frequency.
Si no sabe su ingreso anual para una categoría, ingrese la cantidad de ingresos semanal, quincenal o mensual y elige esa frecuencia para la categoría.
Wage Employment
Empleo formal
Frequency
Frecuencia
Please select...
Annually
Monthly
Bi-weekly
Weekly
Calculated Wage income
Self-Employment
Auto empleo
Frequency
Frecuencia
Please select...
Annually
Monthly
Bi-weekly
Weekly
Calculated Self-employment income
Child Support/Alimony
Manutención de menores /
pensión alimenticia
Frequency
Frecuencia
Please select...
Annually
Monthly
Bi-weekly
Weekly
Calculated Child Support Income
Friends or Family
Amigos o Familia
Frequency
Frecuencia
Please select...
Annually
Monthly
Bi-weekly
Weekly
Calculated Friends or family income
Government Assistance
Asistencia del gobierno
TANF, SNAP, SSI/SSDI, etc
Frequency
Frecuencia
Please select...
Annually
Monthly
Bi-weekly
Weekly
Calculated Gov't assistance income
Retirement or Investment
Jubilación o inversión
Social security, investment accounts, etc
Frequency
Frecuencia
Please select...
Annually
Monthly
Bi-weekly
Weekly
Calculated Retirement income
Your annual personal income is /
Su ingreso personal anual es
:
If this number is not correct, please adjust the income categories above
Please enter your household members' combined annual income for each category. Do not include your own personal income.
If your household members have no income in a category, enter $0.
Ingrese el ingreso anual combinado para los miembros de su hogar en cada categoría. No incluya su ingreso personal.
Si los miembros de su hogar no tienen ingresos en una categoría, ingrese 0 por la categoría.
If you do not know the annual income for a category, please enter the amount they make/receive on a weekly, bi-weekly, or monthly basis in the category box and select that frequency
.
Si no sabes sus ingresos anual para una categoría, ingrese la cantidad de ingresos semanal, quincenal o mensual y elijas esa frecuencia para la categoría.
Wage Employment
Empleo formal
Frequency
Frecuencia
Please select...
Annually
Monthly
Bi-weekly
Weekly
Household wage income
Self-Employment
Auto empleo
Frequency
Frecuencia
Please select...
Annually
Monthly
Bi-weekly
Weekly
Household self-employment income
Child Support/Alimony
Manutención de menores /
pensión alimenticia
Frequency
Frecuencia
Please select...
Annually
Monthly
Bi-weekly
Weekly
Household alimony income
Friends or Family
Amigos o Familia
Frequency
Frecuencia
Please select...
Annually
Monthly
Bi-weekly
Weekly
Household friends or family income
Government Assistance
Asistencia del gobierno
TANF, SNAP, SSI/SSDI, etc
Frequency
Frecuencia
Please select...
Annually
Monthly
Bi-weekly
Weekly
Household gov't assistance income
Retirement or Investment
Jubilación o inversión
Social security, investment accounts, etc
Frequency
Frecuencia
Please select...
Annually
Monthly
Bi-weekly
Weekly
Household retirement income
Your total household income is /
El ingreso total para su hogar es:
If this number is not correct, please adjust the income categories above / Ajuste las categorías anteriores si este número es incorrecto
Household Information
/ Información sobre su hogar
What is your current housing arrangement?
/
¿Cuál es su situación actual de vivienda?
Please select...
Own a Home / Es propietario
Rent Unsubsidized / Renta sin subsidio (sin ayuda)
Rent Subsidized / Renta con subsidio
Live with a friend/relative/other / Vive con amigo/familiar/otro
Experiencing Homelessness / No tiene vivienda
Live in a Shelter / Albergue
Other / Otro
Other housing arrangement
/
Especifique otro
:
Do you have access to a computer at home?
/
¿Tienes acceso a una computadora en casa?
Yes /
Si
No
Do you have access to the internet at home (not on a phone)?
/
¿Tienes acceso a internet en casa (no incluya su teléfono)?
Yes /
Si
No
Including yourself
,
how many of the people in your household are...
Incluido usted mismo
, cuántas personas son en su hogar...
Age
/
Edad
0-5
Age
/
Edad 6-11
Age
/
Edad 12-14
Age
/
Edad 15-17
Age
/
Edad 18-64
Age
/
Edad 65+
Including yourself, the total number of people in your household is /
Incluido usted mismo, el número total de personas en su hogar es:
If this number is not correct, please adjust the age ranges above / Ajuste las categorías anteriores si este número es incorrecto
COVID-19 Impact
/ Impacto de COVID-19
Have you or your family been impacted by COVID-19?
/
¿Usted o su familia se vieron afectados por el COVID-19?
Yes - Unsure
/
Si - No estoy seguro
No
In what aspect of your life has COVID-19 affected you? /
¿En qué aspecto de su vida el COVID-19 ha afectado en su vida?
Loss in Household Income
/
Pérdida en los ingresos del hogar
Job Loss
/
Pérdida de empleo
Inability to Access or continue Education or Training
/
Incapacidad para acceder o continuar la educación o la capacitación
Please explain in your own words (for all categories selected)
: /
Explique en sus propias palabras (Por todas las categorías seleccionadas):
What prompted you to contact us?
SBA District
/
Distrito SBA
SBDC
Other Client
/ Otro Cliente
Magazine/
Newspaper
/
Periódico / revista
Lender
USEAC
Educational Institution
/
Institución Educativa
Word of Mouth
Business Owner
/
Dueño de Negocio
SCORE
Local Economic Development Official
/
Oficina local de desarrollo económico
Television/Radio
SBA Website
/
Sitio Web de SBA
WBC
Chamber of Commerce
/
Cámara de Comercio
Internet
VBOC
Boots to Business
Other
/
Otro
Unknown/Not Stated
/
Desconocido / No declarado
Other (specify)
Internet (please indicate website)
Are you currently in business?
/
¿Está usted actualmente operando un negocios?
Yes
/
Si
No
To help plan for growth, we would like some more information about your business or potential business' size, activities, and revenues. Do you feel comfortable giving the answers now, or do you prefer to receive help from your consultant? /
Para ayudar a planificar el crecimiento, nos gustaría obtener más información sobre su negocio o el tamaño, las actividades y los ingresos de su negocio potencial. ¿Se siente cómodo dando las respuestas ahora o prefiere recibir ayuda de su consultor?
I feel comfortable completing these questions
/
Me siento cómodo para completar estas preguntas
I prefer to receive help from my consultant
/
Prefiero recibir ayuda de mi consultor
What type of business do you want to open?
/
¿A cuál industria pertenece su concepto de negocio?
Please select...
Accommodation & Food Services / Hotelería y servicios de comida
Administrative & Support / Apoyo Administrativo
Agriculture, Forestry, Fishing & Hunting / Agricultura, Forestal, Pesca y Caza
Arts, Entertainment & Recreation / Arte, Entretenimiento & Recreación
Construction
Educational Services / Servicios Educativos
Finance & Insurance / Finanzas & Seguros
Health Care & Social Assistance / Salud & Asistencia Social
Information / Información
Management of Companies & Enterprises / Administración de negocios
Manufacturing / Manufactura
Mining / Mina
Professional Scientific & Technical Services / Profesional, Científica & Servicios Técnicos
Public Administration / Servicio público
Real Estate & Rental & Leasing / Bienes Raíces, Renta & Leasing
Retail Trade / Ventas al por menor
Transportation & Warehousing / Transporte
Utilities
Wholesale Trade / Compras / Ventas
Other Services (except Public Administration) / Otros Servicios (exceptuando Administración Pública)
What industry sector will your business be in?
/
¿Cuál es el sector de industria de su concepto de negocio?
Please select...
Baking / Hornada
Catering / Servicio de comidas/Abastecimiento
Food Cart / Puesto de comida
Food Production / Producción de alimentos
Food Truck / Camión de Comidas
Other - Accommodation / Otro - Hospitalidad
Other - Food / Otro - Comida
Restaurant / Restaurante
Accounting/Taxes / Contabilidad/Impuestos
Legal / Legal
Other / Otro
Other / Otro
Other / Otro
Party/Events / Fiestas/Eventos
Photography / Fotografía
Recreation / Recreación
Concrete / Cemento
Construction Support Services / Servicios de Apoyo a la Construcción
Drywall / Paneles de Yeso
Electrical/Lighting / Electricidad/Iluminación
Flooring / Pisos
General Contracting / Contratos Generales
HVAC / HVAC
Landscaping / Jardinería
Maintenance/Handyman / Mantenimiento
Masonry/Stonework / Albañilería/Cantería
Other / Otro
Painting / Pintura
Plumbing / Plomería
Remodeling / Remodelaciones
Roofing / Techado
Other / Otro
Technology / Tecnología
Training / Capacitación
Tutoring/Test Prep / Tutoría
Accounting/Taxes / Contabilidad/Impuestos
Insurance / Seguros
Other / Otro
Acupuncture / Acupuntura
Counseling/Mental Health / Terapia/Salud Mental
Education / Educación
Fitness/Wellness / Ejercicio/Bienestar
Massage or Chiropractor / Masaje o Quiropráctico
Other / Otro
Other / Otro
Other / Otro
Apparel / Ropa
Food/Drink / Comida/Bebida
Home Goods / Artículos del Hogar
Other / Otro
Printing/Signage / Impresión/Pancartas
Other / Otro
Accounting/Taxes / Contabilidad/Impuestos
Apparel / Ropa
Auto / Auto
Beauty/Spa / Belleza/Spa
Childcare / Cuidado de Niños
Cleaning
Creative or Communication / Creativo o Comunicaciones
Fitness/Wellness / Ejercicio/Bienestar
Gardens/Landscaping / Jardinería
Health/Mental Health / Salud/Salud Mental
Home / Hogar
Legal / Legal
Other / Otro
Party/Events / Fiestas/Eventos
Pets / Mascotas
Printing/Signage / Impresión/Pancartas
Recreation / Recreación
Science/Engineering / Ciencias/Ingeniería
Technology / Tecnología
Travel / Viaje
Accounting/Taxes / Contabilidad/Impuestos
Architecture or Interior Design / Arquitectura/Diseño de Interiores
Auto / Autos
Cleaning / Limpieza
Creative or Communication / Creativo o Comunicaciones
Gardens/Landscaping / Jardinería
Health/Mental Health / Salud/Salud Mental
Legal / Legal
Other / Otro
Science/Engineering / Ciencias/Ingeniería
Technology / Tecnología
Other / Otro
Other / Otro
Property Management / Administración de la Propiedad
Real Estate / Bienes Raíces
Apparel / Ropa
Auto / Autos
Beauty/Personal Care / Belleza/Cuidado Personal
E-Commerce / Comercio Electrónico
Food/Drink / Comida/Bebida
Home Goods / Artículos del Hogar
Other / Otro
Pets / Mascotas
Printing/Signage / Impresión/Pancartas
Recreation / Recreación
Auto Repair / Reparación de Autos
Construction / Construcción
Moving Services / Servicios de Mudanza
Other / Otro
Electrical/Lighting / Electricidad/Iluminación
HVAC / HVAC
Other / Otro
Plumbing / Plomería
Other / Otro
Other Industry Sector
/
Especifique el sector de su industria
Business Information /
Información del Negocio
Name of Company
/
Nombre del negocio
Type of Industry
/
¿A cuál industria pertenece su negocio?
Please select...
Mining / Mina
Utilities / Utilidades
Information / Información
Construction / Construcción
Retail Trade / Ventas al por menor
Manufacturing / Manufactura
Finance & Insurance / Finanzas & Seguros
Wholesale Trade / Compras / Ventas
Public Administration / Servicio público
Educational Services / Servicios Educativos
Real Estate & Rental & Leasing / Bienes Raíces, Renta & Leasing
Health Care & Social Assistance / Salud & Asistencia Social
Accommodation & Food Services / Hotelería y servicios de comida
Arts, Entertainment & Recreation / Arte, Entretenimiento & Recreación
Transportation & Warehousing / Transporte
Professional Scientific & Technical Services / Profesional, Científica & Servicios Técnicos
Management of Companies & Enterprises / Administración de negocios
Agriculture, Forestry, Fishing & Hunting / Agricultura, Forestal, Pesca y Caza
Administrative & Support / Apoyo Administrativo
Other Services (except Public Administration) / Otros Servicios (exceptuando Administración Pública)
Waste Management & Remediation Services / Servicios de remediación y gestión de residuos
Industry Sector
Focus
/
¿A cuál industria pertenece su negocio?
Please select...
Other / Otro
Other / Otro
Apparel / Ropa
Auto / Autos
Beauty/Personal Care / Belleza/Cuidado Personal
E-Commerce / Comercio Electrónico
Food/Drink / Comida/Bebida
Home Goods / Artículos del Hogar
Pets / Mascotas
Printing/Signage / Impresión/Pancartas
Recreation / Recreación
Other / Otro
Apparel / Ropa
Food/Drink / Comida/Bebida
Home Goods / Artículos del Hogar
Printing/Signage / Impresión/Pancartas
Other / Otro
Accounting/Taxes / Contabilidad/Impuestos
Insurance / Seguros
Other / Otro
Other / Otro
Other / Otro
Technology / Tecnología
Training / Capacitación
Tutoring/Test Prep / Tutoría
Other / Otro
Property Management / Administración de la Propiedad
Real Estate / Bienes Raíces
Other / Otro
Acupuncture / Acupuntura
Counseling/Mental Health / Terapia/Salud Mental
Education / Educación
Fitness/Wellness / Ejercicio/Bienestar
Massage or Chiropractor / Masaje o Quiropráctico
Other / Otro
Party/Events / Fiestas/Eventos
Photography / Fotografía
Recreation / Recreación
Other / Otro
Auto Repair / Reparación de Autos
Construction / Construcción
Moving Services / Servicios de Mudanza
Other / Otro
Other / Otro
Other / Otro
Accounting/Taxes / Contabilidad/Impuestos
Legal / Legal
Other / Otro
Accounting/Taxes / Contabilidad/Impuestos
Architecture or Interior Design / Arquitectura/Diseño de Interiores
Auto / Autos
Cleaning / Limpieza
Creative or Communication / Creativo o Comunicaciones
Gardens/Landscaping / Jardinería
Health/Mental Health / Salud/Salud Mental
Legal / Legal
Science/Engineering / Ciencias/Ingeniería
Technology / Tecnología
Other / Otro
Electrical/Lighting / Electricidad/Iluminación
HVAC / HVAC
Plumbing / Plomería
Other / Otro
Concrete / Cemento
Construction Support Services / Servicios de Apoyo a la Construcción
Drywall / Paneles de Yeso
Electrical/Lighting / Electricidad/Iluminación
Flooring / Pisos
General Contracting / Contratos Generales
HVAC / HVAC
Landscaping / Jardinería
Maintenance/Handyman / Mantenimiento
Masonry/Stonework / Albañilería/Cantería
Painting / Pintura
Plumbing / Plomería
Remodeling / Remodelaciones
Roofing / Techado
Other / Otro
Baking / Hornada
Catering / Servicio de comidas/Abastecimiento
Food Cart / Puesto de comida
Food Production / Producción de alimentos
Food Truck / Camión de Comidas
Restaurant / Restaurante
Other - Food / Otro - Comida
Other - Accommodation / Otro - Hospitalidad
Accounting/Taxes / Contabilidad/Impuestos
Apparel / Ropa
Auto / Auto
Beauty/Spa / Belleza/Spa
Childcare / Cuidado de Niños
Cleaning
Creative or Communication / Creativo o Comunicaciones
Fitness/Wellness / Ejercicio/Bienestar
Gardens/Landscaping / Jardinería
Health/Mental Health / Salud/Salud Mental
Home / Hogar
Legal / Legal
Party/Events / Fiestas/Eventos
Pets / Mascotas
Printing/Signage / Impresión/Pancartas
Recreation / Recreación
Science/Engineering / Ciencias/Ingeniería
Technology / Tecnología
Travel / Viaje
Other / Otro
Other Industry Sector
/
Especifique el sector de su industria
Date Business Started
/
Fecha en que comenzó el negocio
What porcentage of your business is male owned?
/
¿Qué porcentaje de su negocio es propiedad masculina?
Please give us a percentage
x
What porcentage of your business is female owned? /
¿Qué porcentaje de su negocio es propiedad femenina?
Please give us a percentage
x
Ownership percentage (Remember that the sum must be 100%) /
Porcentaje de propiedad (Recuerde que la suma debe ser 100%)
If this number is not correct, please adjust the ownership percentage
Do you conduct business online?
/
¿Usted hace negocio en el internet?
Yes
/
Si
No
Are you 8(a) Certified?
/
¿Está usted certificado 8(a)?
Yes
/
Si
No
Are you currently exporting?
/
¿Exporta algún producto actualmente?
Yes
/
Si
No
What countries are you exporting to? (Mark all that apply) /
¿A cuáles países está exportando? (Marque todos los que aplican)
Algeria
Anguilla
Antigua & Barbuda
Australia
Azerbaijan
Bolivia
Afghanistan
Albania
Angola
Argentina
Armenia
Aruba
Austria
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bosnia-Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burma
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
East Timor
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Fiji
Finland
France
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Greece
Grenada
Guatemala
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Korea, North
Korea, South
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Mauritania
Mauritius
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Poland
Portugal
Qatar
Romania
Russia
Rwanda
Samoa
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovak Republic
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
Spain
Sri Lanka
St. Kitts and Nevis
St. Lucia
St. Vincent and Grenadines
Sudan
Suriname
Swaziland
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Togo
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
Virgin Islands (British)
Yemen
Zambia
Zimbabwe
South Sudan
Other
Sell to fill-freight
Sub contractor for Exporter
Including yourself, what is your business's total number of full-time employees?
/
Incluyéndose a usted mismo, ¿Cuántos empleados a tiempo completo tiene usted?
What is your business's total number of part-time employees?
/
¿Cuántos empleados a tiempo parcial tiene usted?
Of the total employees, how many are engaged in the exporting aspect of your business: (Full-time and part-time)
/
¿Cuántos empleados están involucrados con en el aspecto de
exportación
de su negocio? (a tiempo completo y a tiempo parcial)
For your most recent full business year, what were your gross revenues/sales?
/
Para el año completo más reciente del negocio, ¿cuáles fueron sus ingresos brutos/ventas?
Definition of Revenue – the amount you sold before you count the expenses (total sales)
/
Ingresos - El monto de ventas que usted genero antes de calcular los costos.
For your most recent full business year, what portion of your gross revenue/sales was from exporting?
/
Para el año comercial más reciente, ¿cuáles fueron sus ingresos brutos / ventas de la
exportación
?
Definition of Net Profit – the company’s profit after you count all the expenses /
Ganancias netas - Las ganancias netas de una compañía después de restar los gastos.
For most recent full business year, what were your profits or losses?
/
Para el año completo más reciente del negocio, ¿cuáles fueron sus ganancias / pérdidas?
Are you experiencing a growth in revenue? /
¿Tienes crecimiento de ingresos?
Yes /
Si
No
What is the legal entity of your business? /
¿Bajo qué estructura legal registró su negocio?
Please select...
Sole Proprietorship / Propiedad Única
Corporation / Corporación
LLC
S-Corporation
Partnership / Sociedad
Other / Otra
Other Legal Structure
/
Otra Estructura Legal
Maximum of 80 characters allowed.
Are you registered with the Colorado Secretary of State? /
¿Ha registrado su negocio con el Secretario de Estado de Colorado?
Yes
/
Si
No
Business Contact Information /
Información de Contacto de Negocio
Is your business address different than your home address?
/
¿Su dirección comercial es diferente de su dirección personal?
Yes
/
Si
No
Do you rent or own the business space?
/
¿Alquilas o eres dueño del espacio comercial?
Rent /
Alquilar
Owner
/ Propietario
Business Street Address
/
Dirección Calle Comercial
Business City
/
Ciudad Comercial
Business Zip Code
/
Código Postal Comercial
Business State
/
Estado Comercial
Business Country
/
País Comercial
Business County
/
Condado Comercial
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Adams
Alamosa
Arapahoe
Archuleta
Baca
Bent
Boulder
Chaffee
Cheyenne
Clear Creek
Conejos
Costilla
Crowley
Custer
Delta
Denver
Dolores
Douglas
Eagle
El Paso
Elbert
Fremont
Garfield
Gilpin
Grand
Gunnison
Hinsdale
Huerfano
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Jefferson
Kiowa
Kit Carson
La Plata
Lake
Larimer
Las Animas
Lincoln
Logan
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Mineral
Moffat
Montezuma
Montrose
Morgan
Otero
Ouray
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Phillips
Pitkin
Prowers
Pueblo
Rio Blanco
Rio
Routt
Saguache
San Juan
San
Sedgwick
Summit
Teller
Washington
Weld
Yuma
Business Neighborhood
/
Barrio Comercial
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Athmar Park
Auraria
Baker
Barnum
Barnum West
Bear Valley
Belcaro
Berkeley
Capitol Hill
CBD
Central Park
Chaffee Park
Cheesman Park
Cherry Creek
City Park
City Park West
Civic Center
Clayton
Cole
College View - South Platte
Congress Park
Cory - Merrill
Country Club
DIA
East Colfax
Elyria Swansea
Five Points
Fort Logan
Gateway - Green Valley Ranch
Globeville
Goldsmith
Hale
Hampden
Hampden South
Harvey Park
Harvey Park South
Highland
Hilltop
Indian Creek
Jefferson Park
Kennedy
Lincoln Park
Lowry Field
Mar Lee
Marston
Montbello
Montclair
North Capitol Hill
North Park Hill
Northeast Park Hill
Other - Not Listed
Overland
Platt Park
Regis
Rosedale
Ruby Hill
Skyland
Sloan Lake
South Park Hill
Southmoor Park
Speer
Sun Valley
Sunnyside
Union Station
University
University Hills
University Park
Valverde
Villa Park
Virginia Village
Washington Park
Washington Park West
Washington Virginia Vale
Wellshire
West Colfax
West Highland
Westwood
Whittier
Windsor
Please click here if you need help finding your neighborhood
/
Haga clic aquí si necesita ayuda para encontrar su vecindario
:
https://www.denvergov.org/
maps/map/neighborhoods
Is your business phone number different that your personal phone number?
/
¿Su teléfono comercial es diferente de su teléfono personal?
Yes
/
Si
No
Business Phone
/
Teléfono Comercial
Is your business email address different that your personal email address?
/
¿Su correo electrónico comercial es diferente de su correo electrónico personal?
Yes
/
Si
No
Business Email Address
/
Correo Electrónico Comercial
Does your business have a website? /
¿Su negocio tiene un sitio web?
Yes
/
Si
No
Business website address
/
Sitio Web Comercial
What is the nature of counseling you are seeking?
/
¿Cuál es la naturaleza de la asesoría que usted está buscando?
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Business Accounting/Budget | Contabilidad/Presupuesto Empresarial
Business Plan | Plan de negocios
Buy/Sell Business | Compra/Venta de Negocios
Cash Flow Management | Gestión del flujo de efectivo
Credit Counseling | Asesoramiento crediticio
Customer Relations | Relaciones con los clientes
Cyber Security/Cyber Awareness | Seguridad cibernética/Conciencia cibernética
Disaster Planning/Recovery | Planificación/Recuperación de Desastres
eCommerce (using the Internet to do business) | Comercio electrónico (usar Internet para hacer negocios)
Financing/Capital | Financiamiento/Capital
Franchising | Franquicias
Government Contracting (including certifications) | Contratación Gubernamental (incluidas certificaciones)
Human Resources/Managing Employees | Recursos Humanos/Gestión de Empleados
Intellectual Property Training | Formación en Propiedad Intelectual
International Trade | Comercio Internacional
Legal Issues | Asuntos Legales
Managing a Business | Administrar un negocio
Marketing/Sales (promotion, market, research, pricing, etc.) | Marketing/Ventas (promoción, mercado, investigación, precios, etc.)
Start-up Assistance (How do I start a small business?)
Tax Planning | Planificación Fiscal
Technology/Computers | Tecnología/Computadoras
Other | Otro
Describe specific assistance requested in the space provided
. /
Describa la asistencia especifica que requiere en el espacio que se provee:
Releases / Relevo de responsabilidad
Agreement to SBA Communication / Acuerdo de correspondencia del SBA
I request business counseling service from an SBA Resource Partner, I authorize SBA or its agents to furnish relevant information to the assigned management counselor(s). I further understand that the counselor(s) agrees not to: 1} recommend goods or services in which he/she has an interest, and 2) accept fees or commissions developing from this counseling relationship. In consideration of the counselor(s) furnishing management or technical assistance, I waive all claims against SBA personnel, and that of its Resource Partners and host organizations, arising from this assistance. I understand that any information disclosed will be protected to the extent permitted by law. (SBA or its agents will not provide your personal information to commercial entities.) Use of Information: The information in this form is to be provided by individuals and business seeking technical assistance services from SBA Resource Partner. The information is collected to help SBA's continuing improvement of business counseling programs, to ensure effective oversight and management of entrepreneurial development programs and grants, and to meet Congressional and Executive Branch reporting requirements. The form should be submitted at the site of service to the counselor providing the service. Resource Partners will submit information to SBA according to the terms of their notice of award.
Solicito el servicio de asesoramiento empresarial de un Socio de Recursos de la SBA (Administración de pequeños negocios), autorizo a la SBA o a sus agentes a proporcionar información relevante al consejero de gestión asignado. Además, entiendo que el consejero acuerda no: 1) recomendar bienes o servicios en los que él/ella tenga interés, y 2) aceptar tarifas o comisiones derivadas de esta relación de asesoramiento. En consideración al consejero que proporciona asistencia de gestión o técnica, renuncio a todas las reclamaciones contra el personal de la SBA, así como contra sus Socios de Recursos y organizaciones anfitrionas, derivadas de esta asistencia. Comprendo que cualquier información divulgada se protegerá en la medida permitida por la ley (la SBA o sus agentes no proporcionarán su información personal a entidades comerciales). Uso de la información: La información en este formulario debe ser proporcionada por individuos y empresas que buscan servicios de asistencia técnica de un Socio de Recursos de la SBA. La información se recopila para ayudar a la mejora continua de los programas de asesoramiento empresarial de la SBA, para garantizar una supervisión y gestión eficaz de programas y subvenciones de desarrollo empresarial y para cumplir con los requisitos de informes del Congreso y del Poder Ejecutivo. El formulario debe ser presentado en el lugar de prestación del servicio al consejero que proporciona el servicio. Los Socios de Recursos enviarán información a la SBA de acuerdo con los términos de su aviso de adjudicación.
Yes
/
Si
No
Mi Casa Releases /
Descargo de responsabilidad de Mi Casa
Photo, Video, and Audio Release /
Autorización para medios de comunicación
Mi Casa likes to share stories of our participants to foster hope and inspiration in the community, as well as giving insight into the work we do. Will you give your consent to Mi Casa and its partners to use photographs, video footage, audio recordings, and written testimonials for the purpose of advertising, marketing, or discussing the organization's work?
En Mi Casa, nos gusta compartir historias de nuestros participantes para fomentar la esperanza y la inspiración en la comunidad, a la vez que informamos acerca del trabajo que hacemos. ¿Autoriza a Mi Casa y sus socios usen fotografías, filmaciones, grabaciones de audio y testimonios escritos con el fin de publicitar, comercializar o analizar el trabajo de la organización?
I agree
to release any and all media connected to myself to Mi Casa so that they can share my story.
/
Autorizo
el uso de cualquier material relacionado con Mi Casa para que se pueda compartir mi historia
.
I do not agree
to release any and all media connected to myself to Mi Casa so that they can share my story.
/
No autorizo
el uso de ningún material relacionado con Mi Casa para que s
e pueda compartir mi historia
.
Release of Liability /
Exoneración de Responsabilidad
I understand the activities may have an element of hazard and inherent danger, and I take full responsibility for the actions and physical condition of myself. I hereby release and forever discharge Mi Casa and Mi Casa's employees and volunteers of any liability, claim, or damage for any injury or loss I may incur by my participation. In the event of an emergency, I give permission to transport myself to a hospital and to secure medical care.
Entiendo que es posible que las actividades tengan un componente de riesgo y un peligro inherente. Asumo total responsabilidad por mis acciones y estado físico. Por el presente, exonero permanentemente a Mi Casa y a sus ejecutivos, directores y empleados de toda responsabilidad, reclamo o daños y perjuicios por cualquier lesión o pérdida que sufra como resultado de mi participación. En caso de emergencia, doy mi consentimiento para que me trasladen a un hospital y se obtenga atención médica.
Information Sharing /
Divulgación de información
Information collected from registration forms, questionnaires, and meetings with staff and partners may be used confidentially to help Mi Casa and its partners to evaluate and coordinate services. I grant permission to Mi Casa and its partners to share data confidentially among each other and with outside evaluators for the purpose of evaluating and coordinating services.
La información recabada a partir de los formularios de inscripción, los cuestionarios y las reuniones con el personal y colaboradores se podrá utilizar confidencialmente a fin de que Mi Casa y sus colaboradores puedan evaluar y coordinar los servicios que ofrecen. Otorgo permiso a Mi Casa y a sus colaboradores a divulgar datos de forma confidencial entre sí y con evaluadores externos a efectos de evaluar y coordinar servicios.
By electronically signing and entering today's date below I am certifying that I am the person who has completed the information on this form, that to the best of my knowledge, the information on this registration form is true, and I am aware of the release of liability, information sharing, and photo, video, and audio release statements above. Should you have a problem or complain regarding Mi Casa's programming or staff, please contact Mi Casa's Director of Human Resources at (303) 539-5625.
Al firmar electrónicamente y escribir la fecha de hoy abajo, certifico que soy la persona que completó la información en este formulario y que, a mi leal saber y entender, dicha información es auténtica, y entiendo a lo que se refiere el párrafo que antecede en lo que respecta a la exoneración de responsabilidad legal, la autorización para medios de comunicación, y la divulgación de información. En caso de tener algún problema o queja con respecto a los programas o el personal de Mi Casa, comuníquese con Directora sénior, programas al (303) 539-5606.
Electronic Signature /
Firma Electrónica
I agree that by typing my full name in the box below and entering today's date, I am electronically signing this form.
Estoy de acuerdo en que al escribir mi nombre completo y la fecha de hoy en los cuadros de abajo, estoy firmando electrónicamente este formulario.
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